Aanmelden Balans en Beweging

Met dit formulier meld je je aan voor een cursus van ActiVite Ledenorganisatie.

Lidmaatschapsnummer
Aanhef*
- Dhr.
- Mevr.
Initialen*
Naam*
Geboortedatum*
Straat en huisnummer*
Postcode*
Woonplaats*
Telefoonnummer*
E-mailadres*
Ik geef me op voor:*
Momenteel staat er geen cursus Balans en Beweging gepland. Je kunt je opgeven voor de interesselijst voor Alphen aan den Rijn, Leiden of Leiderdorp. Bij voldoende interesse plannen we een nieuwe cursus en nemen we contact met u op.
Opmerkingen
Betaling
- Middels het verzenden van dit formulier machtig ik de Ledenorganisatie om eenmalig het verschuldigde cursusbedrag twee weken voor aanvang van de cursus af te schrijven van onderstaande rekening.
U kunt uw inschrijving tot 15 dagen voor aanvang van de cursus kosteloos annuleren, daarna wordt het volledige cursusbedrag in rekening gebracht.
Cursusprijs*
- Ik ben lid en betaal de ledenprijs
- Ik ben geen lid en betaal de niet-ledenprijs
IBAN-nummer
Tenaamstelling

Op wiens naam staat deze rekening?
Leveringsvoorwaarden*
- Ik ga akkoord met de leveringsvoorwaarden. Deze staan op onze website onder Diensten en Cursussen onder het kopje Lidmaatschap.