Aanmelden herhalen reanimatie

Met dit formulier meld je je aan voor een cursus van ActiVite Ledenorganisatie.

Lidmaatschapsnummer
Aanhef*
- Dhr.
- Mevr.
Initialen*
Naam*
Geboortedatum*
Straat en huisnummer*
Postcode*
Woonplaats*
Telefoonnummer*
E-mailadres*
Ik geef me op voor:*
Opmerkingen
Betaling
- Middels het verzenden van dit formulier machtig ik de Ledenorganisatie om eenmalig het verschuldigde cursusbedrag twee weken voor aanvang van de cursus af te schrijven van onderstaande rekening.
U kunt uw inschrijving tot 15 dagen voor aanvang van de cursus kosteloos annuleren, daarna wordt het volledige cursusbedrag in rekening gebracht.
Cursusprijs*
- Ik ben lid en betaal de ledenprijs
- Ik ben geen lid en betaal de niet-ledenprijs
IBAN-nummer
Tenaamstelling

Op wiens naam staat deze rekening?
Leveringsvoorwaarden*
- Ik ga akkoord met de leveringsvoorwaarden. Deze staan op onze website onder Diensten en Cursussen onder het kopje Lidmaatschap.