A
Tekstgrootte verkleinen.
A
Tekstgrootte herstellen.
A
Tekstgrootte vergroten.
Home
Zorg nodig
Zorg thuis
Wonen met zorg
Expertise
Ledenorganisatie
Contact
Organisatie
Werken bij ActiVite
Verwijzer
Samen tegen corona
Home
»
Ledenorganisatie
»
Welkom nieuw lid!
Welkom nieuw lid!
Aanmelden Ledenorganisatie
Met dit formulier meld je je aan voor ActiVite Ledenorganisatie.
Aanhef
*
Dhr.
Mevr.
Initialen
*
Naam
*
Geboortedatum
*
Straat en huisnummer
*
Postcode
*
Woonplaats
*
Telefoonnummer
*
E-mailadres
*
Hoe ben je bij ons terechtgekomen?
*
Website
Familie of vrienden
Krant
Huisarts/apotheek
Medewerker ActiVite
Vegro thuiszorghulpmiddelen
Anders
Opmerkingen
Betaling
*
Middels het verzenden van dit formulier machtig ik de Ledenorganisatie om het inschrijfgeld af te schrijven van onderstaande rekening.
IBAN-nummer
*
Tenaamstelling
*
Op wiens naam staat deze rekening?
Leveringsvoorwaarden
*
Ik ga akkoord met de leveringsvoorwaarden. Deze staan op onze website onder Diensten en Cursussen onder het kopje Lidmaatschap.