Ga naar de inhoud
(071) 516 14 15
Ledenservice
Werken bij
Cliëntportaal
Menu
Ledenservice
Werken bij
Cliëntportaal
Icon/Search
Sluiten
Zorg nodig?
Voor verwijzers
Over ActiVite
Contact
Menu
Zorg nodig?
Voor verwijzers
Over ActiVite
Contact
Icon/Search
Vraag professionele alarmopvolging aan
Wilt u de zekerheid van snelle en professionele hulp, ook ’s nachts? Kies dan voor een abonnement voor professionele alarmopvolging door ActiVite.
Aanhef
*
Dhr.
Mevr.
Initialen
*
Achternaam
*
Geboortedatum
*
DD slash MM slash JJJJ
Straat en huisnummer
*
Postcode
*
Woonplaats
*
E-mailadres
*
Telefoonnummer
*
Contactpersoon
Naam contactpersoon
*
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam
E-mailadres contactpersoon
*
Telefoonnummer contactpersoon
*
Aanvragen alarmapparatuur
Ik heb de apparatuur aangevraagd via:
*
FocusCura
Anders
Bij welke organisatie heeft u de apparatuur besteld?
Manier van toegang tot de woning
*
Bij nood is het belangrijk dat een verpleegkundige van ActiVite snel toegang tot uw woning heeft.
Digitale sleutelkluis of digitaal slot
Anders
Hoe kunnen we uw woning in bij nood?
Opmerkingen?
Betaling
Ben u lid van ActiVite Ledenservice?
*
Leden van ActiVite ontvangen € 2 korting per maand op het abonnement professionele alarmopvolging.
Ik ben geen lid van ActiVite Ledenservice
Ik ben lid van ActiVite Ledenservice
Wilt u lid worden van ActiVite Ledenservice?
*
Het lidmaatschap kost € 25,50 per jaar en geeft u korting op uw professionele alarmopvolging.
Ja
Nee
Wat is uw lidmaatschapsnummer?
*
IBAN-nummer
*
Naam rekeninghouder
*
Betaling
*
Middels het verzenden van dit formulier machtig ik ActiVite om eenmalig de administratiekosten (a € 40,00) en maandelijks de abonnementskosten te incasseren van bovenstaande rekening.
Email
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
Zorg nodig?
Voor verwijzers
Over ActiVite
Contact
Zorg nodig?
Voor verwijzers
Over ActiVite
Contact
