A
Lettertype grootte verkleinen.
A
Lettertype grootte resetten.
A
Lettertype grootte vergroten.
Home
Zorg regelen
Zorg thuis
Wonen met zorg
Expertise
Innovatie
Lid van ActiVite
Contact
Organisatie
Werken bij
Verwijzer
Inlog medewerkers
Home
»
Lid van ActiVite
»
Aanmeldingsformulier
Naar nieuwsoverzicht
Aanmeldingsformulier
27 september 2023
Aanmelden Ledenorganisatie
Aanhef
*
Dhr.
Mevr.
Initialen
*
Naam
*
Geboortedatum
*
Straat en huisnummer
*
Postcode
*
Woonplaats
*
Telefoonnummer
*
E-mailadres
*
Eventuele gezinsleden op hetzelfde adres:
Ja
Nee
Aanhef
Dhr.
Mevr.
Initialen
Naam:
Geboortedatum
Hoe ben je bij ons terechtgekomen?
*
Website
Familie of vrienden
Krant
071nieuws.nl
Huisarts/apotheek
Medewerker ActiVite
Vegro thuiszorghulpmiddelen
Anders
Kortingscode
Opmerkingen
Betaling
*
Middels het verzenden van dit formulier machtig ik de Ledenorganisatie om het inschrijfgeld af te schrijven van onderstaande rekening.
IBAN-nummer
*
Tenaamstelling
*
Op wiens naam staat deze rekening?
Leveringsvoorwaarden
*
Ik ga akkoord met de leveringsvoorwaarden. Deze vind je via de knop onder het formulier.
Leveringsvoorwaarden
Zorg nodig?
Voor al uw vragen over zorg, gezondheid en welzijn kunt u ons bellen of mailen
Bel (071) 516 14 15
Mail ons